Kérem, töltse ki az adatlapot!

* Választott képzés:

gyógypedagógiai asszisztens

* Név:

Email cím:

* Állampolgárság:

* Születési hely (település):

* Születési idő:

* Állandó lakcím:

Értesítési cím (Postázási cím, ha eltér az állandótól):

MOBIL telefonszám:

VEZETÉKES telefonszám (ha van):

Oktatási azonosító (OM azonosító)

* TAJ szám (Társadalombiztosítási Azonosító Jel):

* Adóazonosító jel:

* Személyi igazolványszám:

* Milyen idegen nyelvet szeretne tanulni?
AngolNémet

* Kollégiumi ellátást igényel?
IgenNem

Szülő / Gondviselő adatai:

Anyja neve:

* Anyja leánykori neve:

Anyja állandó lakcíme:

Anyja értesítési címe (Postázási cím, ha eltér az állandótól):
Anyja MOBIL telefonszáma:

Anyja VEZETÉKES telefonszáma (ha van):

Apja neve:

Gondviselő neve:

Apja / Gondviselő állandó lakcíme:

Apja / Gondviselő levelezési címe (Postázási cím, ha eltér az állandótól):
Apja / Gondviselő MOBIL telefonszáma:

Apja / Gondviselő VEZETÉKES telefonszáma (ha van):

* Nyilatkozat adatok valódiságáról, adatkezelés elfogadása

Nyilatkozom, hogy az űrlapon megadott személyes adatok, illetve csatolt különleges adatok intézmény általi megismeréséhez, kezeléséhez és az adatfeldolgozó részére történő továbbításához hozzájárulok.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy adataim a valóságnak megfelelnek.

Igen

Egyéb üzenet, megjegyzés (nem kötelező):

* Hol hallott rólunk?
FacebookYoutubeKereső (Google, Bing stb.)ValakitőlEgyébNem kívánom megadni

* A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező!

Δ